【小児疾患】訪問看護計画書の記載例・文例集【コピペ可あり】

「明日から使える！訪問看護計画書の記載例・文例集」シリーズ。

今回は、「小児疾患」の利用者に対する訪問看護計画書の記載例のご紹介です。

＊2024年改定対応済み

小児疾患と大きく括っていますが、難病疾患もあれば内科的な疾患もあります。

また、身体面だけではなく発達面へのアプローチも必要となってくるでしょう。

今回ご紹介する記載例は、訪問看護計画書の「療養上の課題（①）」「支援内容（②）」「評価（③）」部分です。

トコル

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新人看護師

小児疾患の訪問看護計画書の記載例・文例集

それでは、小児疾患の利用者に対する訪問看護計画書の記載例・文例集をご紹介します。

療養上の課題（①）	支援内容（②）	評価（③）
＃１　小児喘息により、頻繁な呼吸困難が発生している。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、呼吸状態（呼吸数/音）、酸素飽和度、使用している吸入器具の確認、夜間の咳・息苦しさ、喘鳴の有無、アレルギー反応の確認【ケア】吸入療法の適切な使用指導、呼吸リハビリテーション、咳き込み時の姿勢指導、室内の清潔保持とアレルゲン対策、ストレス管理、家族への喘息管理教育、緊急時の対応策の確認	呼吸困難の頻度が少し減少。計画を継続し、家族の協力を更に促進する。プラン継続。
＃１　下痢を繰り返すクローン病があり、栄養状態が悪化している。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、便の状態（色/量/回数）、腹部の触診、栄養状態の観察、体重の測定、発熱の有無、脱水症状の確認、精神状態の観察【ケア】適切な食事指導、水分補給の励行、必要に応じてIVH（静脈栄養）の管理、発熱時の冷却対策、体重管理、腹部マッサージ、ストレス管理のためのリラクゼーションテクニック、多職種との連携（栄養士/小児科医との連携）	栄養状態に若干の改善見られる。しかし、下痢の頻度は変わらず、継続的なモニタリングが必要。プラン継続。
＃１　原発性免疫不全症で頻繁に感染を繰り返している。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、感染徴候（熱/発疹/痛み）、皮膚と粘膜の検査、リンパ節の触診、入院歴・治療歴の確認、日常生活動作の観察【ケア】衛生管理の徹底、定期的な消毒、予防接種計画の確認と実施、必要に応じた抗生物質の管理、栄養状態の改善、リハビリテーションプログラムの導入、家族教育（感染予防・衛生管理）	感染の頻度が少し減少。しかし、体力回復にはもう時間が必要と思われる。引き続き厳重な観察が必要。プラン継続。
＃１　筋ジストロフィーによる筋力低下が進行している。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、筋力の測定、関節の可動域、姿勢の観察、日常生活動作（ADL）の能力、呼吸機能の評価、摂食状況の確認【ケア】筋力維持のための物理療法、姿勢矯正、呼吸リハビリテーション、栄養状態の改善、装具の適合と管理、家族への介護技術指導、リスク管理（転倒予防）	筋力低下は進行しているが、物理療法により日常生活の質は維持されている。プラン継続。
＃１　小児糖尿病で、血糖コントロールが不安定である。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、血糖測定値、インスリン注射の実施状況、食事摂取状況、運動状況、低血糖の徴候【ケア】血糖コントロールのための食事管理、定期的な血糖測定、インスリン注射技術の指導、運動計画の立案と実施、低血糖時の緊急対応指導	血糖値の波がまだ大きいが、食事・運動管理の指導により、若干改善が見られる。家族のサポートもあり、継続して指導が必要。プラン継続。
＃１　発達障害があり、コミュニケーションと社会参加に困難がある。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、コミュニケーション能力、行動パターン、社会的相互作用の様子、感覚過敏の有無、家族のストレス状態【ケア】言語療法の実施、行動療法、社会技能トレーニング、適切な感覚刺激の提供、家族への支援と指導、定期的なレビュー会議の実施	コミュニケーション能力に若干の進展があるが、定期的なサポートがまだ必要。家族の協力は順調。プラン継続。
＃１　先天性心疾患があり、頻繁に心不全を起こしている。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、心音と呼吸音、浮腫の有無、活動耐性、食欲と摂食状況、疲労感【ケア】心不全管理、適切な運動プログラム、塩分・水分制限の指導、薬物療法の遵守、定期的なフォローアップ、ストレス軽減技術	心不全の発作は減少しており、管理計画に従っている。食事療法の見直しと継続的な教育が必要。プラン継続。
＃１　悪性腫瘍のため化学療法を受けており、副作用である悪心・嘔吐が強い。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、吐き気の頻度と強度、食欲、体重の変化、脱水の徴候、精神状態、疲労度【ケア】栄養補給、水分補給、適切な食事の提供、休息の確保、精神的サポート、家族へのサポート	悪心と嘔吐はある程度管理されているが、栄養状態と水分補給には注意が必要。定期的な評価が求められる。プラン継続。
＃１　小児期に重いやけどを負い、瘢痕の拘縮により関節可動域に制限がある。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、拘縮部位の状態、疼痛の有無、皮膚の状態、関節可動域、日常生活動作の能力【ケア】瘢痕組織のマッサージ、理学療法による関節可動域の拡大、疼痛管理、圧迫療法、家族への指導とサポート	拘縮の進行は遅延しているが、定期的なケアと評価が継続的に必要。プラン継続。
＃１　気管支喘息で、頻繁に発作を起こしやすい状態にある。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、呼吸の労作、喘鳴の有無、発作の頻度と強度、トリガーの特定、アレルギー状態【ケア】発作時の緊急対応、予防的吸入薬の使用指導、環境管理、呼吸リハビリテーション、ストレス管理技術	発作の頻度はまだ高いが、管理計画の遵守により、いくつかの改善が見られる。プラン継続。
＃１　肺炎に罹患しており、発熱と呼吸困難が見られる。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、呼吸の様子、喀痰の状態、発熱の程度、脱水症状【ケア】解熱剤の管理、十分な水分補給、栄養状態のサポート、家族への感染予防指導、発熱時の応急処置	発熱は一時的に下がったが、定期的な観察が必要。呼吸状態に注意深くフォローが求められる。プラン継続。
＃１　慢性腎不全により透析を受けており、生活の質が低下している。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、透析の状態、食欲、体重、浮腫の有無、心理的状態【ケア】透析スケジュールの管理、栄養相談、水分摂取の指導、心理的サポート、家族への教育とサポート	透析は計画通りに実施されているが、生活の質の向上には更なるサポートが必要。プラン継続。
＃１　重度のアトピー性皮膚炎に苦しみ、日常生活に支障をきたしている。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、皮膚の状態、痒みの程度、睡眠の質、ストレスレベル【ケア】保湿剤の適切な使用、炎症を抑えるための薬の使用、皮膚保護、アレルゲン管理、ストレス軽減技術	皮膚状態には若干の改善が見られるが、継続的なケアと生活習慣の見直しが必要。プラン継続。
＃１　タイプ1糖尿病を患っており、血糖管理が困難である。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、血糖値のモニタリング、食事記録、インスリン注射の技術【ケア】血糖値の適正化、食事療法の指導、インスリンの自己管理教育、低血糖への対応策	血糖値の変動はまだあるが、教育により自己管理能力が向上している。プラン継続。
＃１　先天性心疾患を持ち、頻繁に疲労と息切れが生じる。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、心音、活動耐性、呼吸状態【ケア】適度な活動と休息のバランスの指導、心臓保護のための薬の管理、感染症予防	疲労感と息切れはある程度管理されているが、活動の調節が継続的に必要。プラン継続。
＃１　夜尿症があり、夜間の尿漏れで睡眠の質が悪化している。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、夜間の排尿習慣、尿量、睡眠パターン【ケア】夜間の飲料摂取制限、トイレトレーニング、睡眠環境の整備、感染予防	尿漏れの回数は少なくなっているが、睡眠の質向上のための更なる介入が必要。プラン継続。
＃１　発達障害を持ち、学校や家庭での社会的相互作用に課題がある。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、コミュニケーション能力、行動パターン、対人関係の様子【ケア】コミュニケーション技術のトレーニング、行動療法、家族との関係強化、学校でのサポート	社会的相互作用に若干の進歩は見られるが、定期的なサポートとトレーニングが必要。プラン継続。
＃１　下肢の骨折後、歩行能力が低下しておりリハビリが必要である。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、歩行パターン、疼痛の程度、筋力【ケア】理学療法による歩行訓練、疼痛管理、装具の適切な使用、安全な移動技術の指導	歩行能力は徐々に回復しているが、持続的なリハビリが必要。プラン継続。
＃１　複数の食物アレルギーがあり、適切な食事管理が課題である。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、摂取している食品の種類と量、アレルギー反応の有無【ケア】アレルギーを引き起こさない食品の選択と調理法、栄養バランスの良い食事計画の策定、緊急時の対応計画	アレルギー反応はコントロールされているが、食生活の管理と教育を継続する必要がある。プラン継続。
＃１　喘息があり、環境の変化に敏感で頻繁に発作が起こる。	【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、呼吸状態、発作の頻度と重症度、トリガーの特定【ケア】吸入薬の管理、呼吸法のトレーニング、トリガーの管理、緊急時の対応策の再確認	発作の頻度は若干減少しているが、環境管理と教育の継続が重要。プラン継続。