「なんかぼんやりしてる…？」意識レベルが低い利用者のフィジカルアセスメント

”訪問看護における”フィジカルアセスメントの事例集。

今回、想定するシチュエーションは、意識レベルが低い利用者に対するフィジカルアセスメントです。

高齢者は様々な基礎疾患を有している場合が多く、意識障害を引き起こす原因は多岐に渡ります。

そのため、訪問中に意識レベルが低いこと、はたまた意識消失をしてしまうことも想定しなければなりません。

この記事では、意識レベルが低い利用者に対するアセスメントの方法をお伝えするとともに、報告のポイントまでご紹介してまいります。

このような事例をもっと知りたい！という方は、記事の最後に１８事例をまとめたリンクを記載しておくので、ぜひ日々の業務にご活用ください。

意識レベルが低い利用者に対するアセスメントのポイント

意識レベルが低い利用者に対するアセスメントのポイントは、以下が考えられます。

アセスメントのポイント

・意識レベルの低下か、消失か
・その他、どのような症状が出ているか
・なぜ意識レベルが低くなったのか
・急変対応が必要か
・すぐに医師に報告するのが望ましいか（緊急性の有無）

意識レベルの低下は、脳血管疾患だけではなく心疾患や腎疾患、代謝性疾患やショックなど全身に及びます。

まずは、なぜ意識レベルの低下を引き起こしているか探る事が重要になります。

意識障害を引き起こす疾患と状態は、「アイウエオチップス（AIUEOTIPS）」で覚えましょう。

ただし、意識レベルは状態によっては評価よりも先に急変対応をしなければなりません（意識消失など）。

フィジカルアセスメントとともに、意識消失している利用者への急変対応も頭に入れておきましょう。

意識レベルが低い利用者に対するフィジカルアセスメントの方法

フィジカルアセスメントは、基本形（問診（主観的評価）→フィジカルイグザミネーション（客観的評価）→アセスメント（評価分析）→ケア・報告）に則って進めてまいります。

トコル

そもそもフィジカルアセスメントって何？どうやって進めていくの？と悩んでいる人は、まずはコチラの記事（訪問看護における"フィジカルアセスメントの目的と順番）を見てみよう！

問診（主観的評価）

会話ができる場合、まずは問診をしていきましょう。

聞くべき内容は、以下が考えられます。

ただし、意識レベルが低い人に長時間問診するのは望ましいものではありません。

状況に合わせて、必要最低限の問診にすることが望ましいでしょう。

本人から聞けない情報は、家族から聴取するようにしましょう。

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フィジカルイグザミネーション（客観的評価）

問診の精度にかかわらず、フィジカルイグザミネーション（客観的評価）を行うことが重要です。

その際、共通して以下の点に留意をして評価していきましょう。

客観的評価をする時に気をつけること

・前回訪問時との変化
・左右差の有無
・できるだけ数値化をする

バイタルサイン・意識レベル

まず、意識レベルを「Japan coma scale（JCS）」や「Glasgow coma scale（GCS）」といった標準化されたもので評価します。

次にバイタルサインを測定し、いつもと変わりがないかを評価します。

意識消失や意識レベルが悪化、バイタルサインが異常値を示している利用者は、この段階で医師に連絡、場合によっては救急要請をしましょう。

視診

意識レベルの低下は様々な原因が考えられるため、視診も全身をみていく必要があります。

視診でみるべきポイント

・顔色（蒼白、紅潮など）
・四肢の動き（麻痺や痙攣など）
・姿勢（起座呼吸など）
・呼吸パターン

まず、緊急度が高い状態かを判断する指標として、ショック徴候があります。

顔面をみて蒼白ではないか、発汗がないかは重要な判断基準です。

脳血管疾患による意識障害の場合は、四肢に麻痺や痙攣が見られる事があります。

両手をバンザイしてもらったり、手を握ってもらい握力に左右差があるかどうかをみます。

軽微な麻痺を評価するものとしてバレー徴候がありますが、意識レベルが低下している人には指示が入らない可能性があるので、正確性は乏しくなることを覚えておきましょう。

もし、意識レベルが低く指示が入らない場合は、痛み刺激を与えて動きに左右差があるかをみるのも効果的です（爪床刺激など）。

姿勢によっても原因を推察する事ができます。

例えば、起座呼吸をしていたら心疾患や循環不全を疑います。

この場合、呼吸パターン（呼吸回数やリズムなど）も評価しましょう。

特に注意をしなければならないのが、死戦期呼吸です。

この状態は呼吸停止とみなすため、速やかに救急要請と急変対応をします。

触診

ショック状態の際は、皮膚の冷感や湿潤を伴います。

ただし、これらは低血糖でも認めるため、現病歴や既往歴を考慮して判断する事が求められます。

また、四肢を触ってみて、左右どちらかの上下肢が異常に筋緊張が高くなっていたり、逆にだら〜んと弛緩していたら脳血管障害を疑います。

打診

腹部を打診して、鼓音や濁音の有無を評価しましょう。

正常な打診音の特徴は以下にまとめておきます。

腹水がある場合、仰臥位だと側腹部で濁音、中央で鼓音を聴取することができます。

腹水に加えて黄疸がある場合は、肝性脳症による意識障害が疑われます。

聴診

起座呼吸を認めた場合や呼吸パターンの変調を認めた場合は、呼吸音を聴診します。

副雑音がある場合、意識障害によって誤嚥をしていることが推察されます。

副雑音の種類と特徴は以下の通りです。

また、意識障害がある場合は舌根が沈下して気道が狭窄・閉塞している可能性があります。

気道が閉塞している場合は、上気道でストライダー音（呼気で聞こえる高音調の呼吸音）が聴診できます。

緊急度が高い状態なので、すぐに急変対応をする事が求められます。

意識消失している利用者への急変対応

意識消失している利用者への急変対応で一番重要なことは、気道の確保です。

舌根が沈下し、気道が狭窄・閉塞している可能性があるので、頭部後屈顎先挙上法をして気道確保をしましょう。

もし、気道内の異物による閉塞であれば、異物をハイムリック法で取り除くことが求められます。

ただし、ハイムリック法はまだ意識がある場合に使える対応法です。

呼吸停止・心肺停止している場合は、速やかに救急要請し、救命処置を開始します。

バッグバルブマスクがある場合は使用して、呼吸の補助を行います。

報告の方法・ポイント

一般的に、普段と違うことが起こったらケアマネジャー・主治医に報告します。

ケアマネジャーには、どのような些細なことであれ報告をしておくと後のトラブル回避に繋がります。

主治医にも報告をすることが望ましいですが、往診かその他か、または訪問看護との関係性によっても変わってくるかと思います。

基本的に、往診であれば些細なことでも報告した方が良いでしょう。

今回のような意識レベルの低下は緊急性が高い事が想定されるため、その場で報告をして指示を仰いだほうが良いでしょう。

緊急性が低いと判断した場合は、FAXで報告するのも良いです。

報告の一例は以下の通りです（緊急性が高い状態で、訪問中に指示をいただいたと仮定をします）。

報告をする際は、必要な情報のみを的確に伝える事が望まれます。

そのためには、どのような原因が考えられるかといった知識が必要になるのは言うまでもありません。

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訪問看護におけるフィジカルアセスメント１８事例まとめ

今回ご紹介した事例以外にも、当サイトでは訪問看護におけるフィジカルアセスメントを１８事例掲載しています。

どれも訪問看護ではあるあるの事例なので、ぜひ日々の業務にご活用ください！

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