【精神疾患】看護サマリーの記載例・例文を多数紹介！【訪問看護用】

訪問看護では、看護サマリーを作成するのも仕事の一つです。

看護サマリーが必要なシチュエーション: ・担当利用者が入院をした時
・担当利用者が入所した時
・他事業所へ利用者を引き継ぐ時など

確かに、作成する機会は少ないものの、だからこそいざ作成するとなると悩んでしまうものです。

当サイトでは、看護サマリーの記載例・例文を多数紹介しています。

今回は、「精神疾患」を想定した看護サマリーの記載例・例文（病状・看護の経過部分）をご紹介します。

あくまでも、一例ではありますが、ぜひ日々の業務の参考にしてみてください。

トコル

看護サマリーを書く際の書き方やのコツ・ルール、書式は、こちらの記事（訪問看護サマリーの書き方を徹底解説！【記載例多数・無料様式あり】）を参考にしてみてください！

: 訪問看護サマリーの書き方を徹底解説！【記載例多数・無料様式あり】
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新人看護師

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精神疾患用の訪問看護サマリーの記載例・例文①

病状・看護の経過など

利用者は60歳の男性で、統合失調症の既往がある。普段の身体状況としては健康であり、日常生活動作も自立している。認知機能は正常だが、時折幻覚や妄想が現れることがある。
○月○日より統合失調症の管理のために訪問看護を開始した。訪問時には、精神状態の評価と服薬管理を行い、適切な治療を続けてきた。
○月○日の訪問時、利用者は幻覚が強くなり、自分が監視されていると強く訴え、不安が募っていた。バイタルサインは安定していたが、精神状態が不安定であり、自傷行為の危険性があると判断した。直ちに安静を指示し、往診医に連絡した。診察の結果、症状の悪化が確認され、緊急入院が必要と判断された。救急要請を行い、入院の運びとなった。

精神疾患用の訪問看護サマリーの記載例・例文②

病状・看護の経過など

利用者は68歳の女性で、重度のうつ病と不安障害の既往がある。普段の身体状況としては健康だが、精神状態が不安定であり、日常生活動作には時折支援が必要である。認知機能は正常である。
○月○日よりうつ病と不安障害の管理のために訪問看護を開始した。訪問時には、精神状態の評価と服薬管理を行い、適切な治療を続けてきた。
○月○日の訪問時、利用者は無気力と強い不安感を訴え、食事や睡眠がほとんど取れていない状態だった。バイタルサインは安定していたが、精神状態が著しく悪化しており、入院が必要と判断した。直ちに安静を指示し、往診医に連絡した。診察の結果、うつ病の急性増悪が確認され、緊急入院が必要と判断された。救急要請を行い、入院の運びとなった。

精神疾患用の訪問看護サマリーの記載例・例文③

病状・看護の経過など

利用者は72歳の男性で、双極性障害の既往がある。普段の身体状況としては健康であり、日常生活動作も自立している。認知機能は正常だが、気分の変動が激しいことがある。
○月○日より双極性障害の管理のために訪問看護を開始した。訪問時には、精神状態の評価と服薬管理を行い、適切な治療を続けてきた。
○月○日の訪問時、利用者は著しい興奮状態にあり、過活動や睡眠不足を訴えていた。バイタルサインは安定していたが、精神状態が不安定であり、自己管理が困難な状況だった。直ちに安静を指示し、往診医に連絡した。診察の結果、双極性障害の躁状態が確認され、緊急入院が必要と判断された。救急要請を行い、入院の運びとなった。

精神疾患用の訪問看護サマリーの記載例・例文④

病状・看護の経過など

利用者は65歳の女性で、パニック障害の既往がある。普段の身体状況としては健康だが、精神状態が不安定であり、日常生活動作には時折支援が必要である。認知機能は正常である。
○月○日よりパニック障害の管理のために訪問看護を開始した。訪問時には、精神状態の評価と服薬管理を行い、適切な治療を続けてきた。
○月○日の訪問時、利用者は頻繁なパニック発作を訴え、過呼吸や動悸が続いている状態であった。バイタルサインは安定していたが、精神状態が著しく悪化しており、入院が必要と判断した。直ちに安静を指示し、往診医に連絡した。診察の結果、パニック障害の急性増悪が確認され、緊急入院が必要と判断された。救急要請を行い、入院の運びとなった。

精神疾患用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑤

病状・看護の経過など

利用者は70歳の男性で、強迫性障害の既往がある。普段の身体状況としては健康だが、精神状態が不安定であり、日常生活動作には時折支援が必要である。認知機能は正常である。
○月○日より強迫性障害の管理のために訪問看護を開始した。訪問時には、精神状態の評価と服薬管理を行い、適切な治療を続けてきた。
○月○日の訪問時、利用者は強迫行為が増え、自宅から出ることができなくなったと訴えていた。バイタルサインは安定していたが、精神状態が著しく悪化しており、入院が必要と判断した。直ちに安静を指示し、往診医に連絡した。診察の結果、強迫性障害の急性増悪が確認され、緊急入院が必要と判断された。救急要請を行い、入院の運びとなった。

精神疾患用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑥

病状・看護の経過など

利用者は68歳の女性で、適応障害の既往がある。普段の身体状況としては健康だが、ストレスに対する反応が過敏であり、日常生活動作には時折支援が必要である。認知機能は正常である。
○月○日より適応障害の管理のために訪問看護を開始した。訪問時には、精神状態の評価とストレスマネジメントを行い、適切な治療を続けてきた。
○月○日の訪問時、利用者は強いストレスを訴え、不眠と食欲不振が続いている状態であった。バイタルサインは安定していたが、精神状態が著しく悪化しており、入院が必要と判断した。直ちに安静を指示し、往診医に連絡した。診察の結果、適応障害の急性増悪が確認され、緊急入院が必要と判断された。救急要請を行い、入院の運びとなった。

精神疾患用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑦

病状・看護の経過など

利用者は64歳の男性で、うつ病の既往がある。普段の身体状況としては健康だが、精神状態が不安定であり、日常生活動作には時折支援が必要である。認知機能は正常である。
○月○日よりうつ病の管理のために訪問看護を開始した。訪問時には、精神状態の評価と服薬管理を行い、適切な治療を続けてきた。
○月○日の訪問時、利用者は強い無気力感を訴え、自殺念慮があることを告白した。バイタルサインは安定していたが、精神状態が著しく悪化しており、自殺リスクが高いと判断した。直ちに安静を指示し、往診医に連絡した。診察の結果、緊急入院が必要と判断された。救急要請を行い、入院の運びとなった。

精神疾患用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑧

病状・看護の経過など

利用者は70歳の女性で、強迫性障害の既往がある。普段の身体状況としては健康だが、精神状態が不安定であり、日常生活動作には時折支援が必要である。認知機能は正常である。
○月○日より強迫性障害の管理のために訪問看護を開始した。訪問時には、精神状態の評価と服薬管理を行い、適切な治療を続けてきた。
○月○日の訪問時、利用者は強迫行為が著しく増加し、自宅から出ることができなくなったと訴えていた。バイタルサインは安定していたが、精神状態が著しく悪化しており、入院が必要と判断した。直ちに安静を指示し、往診医に連絡した。診察の結果、強迫性障害の急性増悪が確認され、緊急入院が必要と判断された。救急要請を行い、入院の運びとなった。

精神疾患用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑨

病状・看護の経過など

利用者は60歳の男性で、統合失調症の既往がある。普段の身体状況としては健康であり、日常生活動作も自立している。認知機能は正常だが、時折幻覚や妄想が現れることがある。
○月○日より統合失調症の管理のために訪問看護を開始した。訪問時には、精神状態の評価と服薬管理を行い、適切な治療を続けてきた。
○月○日の訪問時、利用者は幻覚が強くなり、他者から攻撃されていると強く訴え、不安が募っていた。バイタルサインは安定していたが、精神状態が不安定であり、自傷行為の危険性があると判断した。直ちに安静を指示し、往診医に連絡した。診察の結果、症状の悪化が確認され、緊急入院が必要と判断された。救急要請を行い、入院の運びとなった。

精神疾患用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑩

病状・看護の経過など

利用者は72歳の女性で、双極性障害の既往がある。普段の身体状況としては健康であり、日常生活動作も自立している。認知機能は正常だが、気分の変動が激しいことがある。
○月○日より双極性障害の管理のために訪問看護を開始した。訪問時には、精神状態の評価と服薬管理を行い、適切な治療を続けてきた。
○月○日の訪問時、利用者は著しい抑うつ状態にあり、日常生活が困難な状況であった。バイタルサインは安定していたが、精神状態が不安定であり、自傷行為の危険性があると判断した。直ちに安静を指示し、往診医に連絡した。診察の結果、症状の悪化が確認され、緊急入院が必要と判断された。救急要請を行い、入院の運びとなった。

【１５０例以上】訪問看護サマリーの記載例・例文まとめ

当サイトでは、今回ご紹介した看護サマリーの他にも、状況別に約１５０例以上の記載例を紹介しています。

ぜひ、日々の業務にお役立てください！

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