【ターミナル】看護サマリーの記載例・例文を多数紹介！【訪問看護用】

訪問看護では、看護サマリーを作成するのも仕事の一つです。

看護サマリーが必要なシチュエーション: ・担当利用者が入院をした時
・担当利用者が入所した時
・他事業所へ利用者を引き継ぐ時など

確かに、作成する機会は少ないものの、だからこそいざ作成するとなると悩んでしまうものです。

当サイトでは、看護サマリーの記載例・例文を多数紹介しています。

今回は、「ターミナル（終末期）」を想定した看護サマリーの記載例・例文（病状・看護の経過部分）をご紹介します。

あくまでも、一例ではありますが、ぜひ日々の業務の参考にしてみてください。

トコル

看護サマリーを書く際の書き方やのコツ・ルール、書式は、こちらの記事（訪問看護サマリーの書き方を徹底解説！【記載例多数・無料様式あり】）を参考にしてみてください！

: 訪問看護サマリーの書き方を徹底解説！【記載例多数・無料様式あり】
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新人看護師

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ターミナル用の訪問看護サマリーの記載例・例文①

病状・看護の経過など

利用者は末期の肺癌と慢性的な心不全を抱えており、日常生活では全面的な介助が必要である。自宅では家族の手厚いサポートを受けながら生活していたが、病状の進行と共に症状管理が困難となり、終末期ケアのために入院することとなった。
普段の利用者の身体状況としては、呼吸困難が強く、酸素療法を行いながら生活していた。食事は少量しか摂取できず、体重が減少していた。認知機能はほぼ正常で、意思疎通は可能だったが、全身の倦怠感と痛みが強く、緩和ケアが必要な状態であった。
○月○日の訪問時、利用者は著しい呼吸困難と全身の倦怠感を訴えていた。バイタルサインは血圧：110/70mmHg、脈拍：100回/分、酸素飽和度：85%（酸素3L/分投与中）であった。痛みの評価ではNRS（Numerical Rating Scale）で8/10と強い痛みがあった。家族からは、夜間も呼吸困難と痛みで睡眠が十分に取れていないとの報告があった。
疼痛緩和のために医師から処方されたモルヒネの投与を行い、呼吸困難の緩和のために酸素療法の調整を行ったが、症状の改善は見られなかった。医師と相談し、緩和ケア病棟への入院を勧めることとなった。

ターミナル用の訪問看護サマリーの記載例・例文②

病状・看護の経過など

利用者は末期の肝癌と慢性的な腎不全を抱えており、日常生活では全面的な介助が必要である。自宅では家族の支援を受けながら生活していたが、病状の悪化と共に症状管理が困難となり、終末期ケアのために入院することとなった。
普段の利用者の身体状況としては、腹水貯留が見られ、体力が著しく低下していた。食事は少量しか摂取できず、体重が減少していた。認知機能は正常範囲で、意思疎通は可能だったが、全身の痛みと倦怠感が強く、緩和ケアが必要な状態であった。
○月○日の訪問時、利用者は強い腹痛と全身の倦怠感を訴えていた。バイタルサインは血圧：100/60mmHg、脈拍：95回/分であった。痛みの評価ではNRSで7/10と強い痛みがあった。家族からは、夜間も痛みで眠れないことが多いとの報告があった。
疼痛緩和のために医師から処方された鎮痛剤の投与を行い、腹水のために利尿剤の調整を行ったが、症状の改善は見られなかった。医師と相談し、緩和ケア病棟への入院を勧めることとなった。

ターミナル用の訪問看護サマリーの記載例・例文③

病状・看護の経過など

利用者は末期の膵癌と糖尿病を抱えており、日常生活では全面的な介助が必要である。自宅では家族の支援を受けながら生活していたが、病状の進行と共に症状管理が困難となり、終末期ケアのために入院することとなった。
普段の利用者の身体状況としては、全身の痛みと消化不良が見られ、体力が著しく低下していた。食事は少量しか摂取できず、体重が減少していた。認知機能は正常範囲で、意思疎通は可能であったが、全身の倦怠感と痛みが強く、緩和ケアが必要な状態であった。
○月○日の訪問時、利用者は強い腹痛と全身の倦怠感を訴えていた。バイタルサインは血圧：105/65mmHg、脈拍：90回/分であった。痛みの評価ではNRSで9/10と非常に強い痛みがあった。家族からは、夜間も痛みで眠れないことが多いとの報告があった。
疼痛緩和のために医師から処方されたモルヒネの投与を行い、消化不良のために消化酵素の調整を行ったが、症状の改善は見られなかった。医師と相談し、緩和ケア病棟への入院を勧めることとなった。

ターミナル用の訪問看護サマリーの記載例・例文④

病状・看護の経過など

利用者は末期の大腸癌と慢性的な心不全を抱えており、日常生活では全面的な介助が必要である。自宅では家族の手厚いサポートを受けながら生活していたが、病状の進行と共に症状管理が困難となり、終末期ケアのために入院することとなった。
普段の利用者の身体状況としては、全身の倦怠感と疼痛が強く、食事は少量しか摂取できず、体重が減少していた。認知機能は正常範囲で、意思疎通は可能であったが、緩和ケアが必要な状態であった。
○月○日の訪問時、利用者は強い腹痛と全身の倦怠感を訴えていた。バイタルサインは血圧：110/70mmHg、脈拍：95回/分、酸素飽和度：88%（酸素2L/分投与中）であった。痛みの評価ではNRSで8/10と強い痛みがあった。家族からは、夜間も呼吸困難と痛みで眠れないことが多いとの報告があった。
疼痛緩和のために医師から処方された鎮痛剤の投与を行い、呼吸困難の緩和のために酸素療法の調整を行ったが、症状の改善は見られなかった。医師と相談し、緩和ケア病棟への入院を勧めることとなった。

ターミナル用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑤

病状・看護の経過など

利用者は末期の乳癌と糖尿病を抱えており、日常生活では全面的な介助が必要である。自宅では家族の手厚いサポートを受けながら生活していたが、病状の進行と共に症状管理が困難となり、終末期ケアのために入院することとなった。
普段の利用者の身体状況としては、全身の疼痛が強く、食事は少量しか摂取できず、体重が減少していた。認知機能は正常範囲で、意思疎通は可能であったが、緩和ケアが必要な状態であった。
○月○日の訪問時、利用者は強い痛みと全身の倦怠感を訴えていた。バイタルサインは血圧：100/65mmHg、脈拍：90回/分であった。痛みの評価ではNRSで8/10と強い痛みがあった。家族からは、夜間も痛みで眠れないことが多いとの報告があった。
疼痛緩和のために医師から処方されたモルヒネの投与を行い、血糖管理のためにインスリンの調整を行ったが、症状の改善は見られなかった。医師と相談し、緩和ケア病棟への入院を勧めることとなった。

ターミナル用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑥

病状・看護の経過など

利用者は末期の腎癌と高血圧を抱えており、日常生活では全面的な介助が必要である。自宅では家族の手厚いサポートを受けながら生活していたが、病状の進行と共に症状管理が困難となり、終末期ケアのために入院することとなった。
普段の利用者の身体状況としては、全身の倦怠感と疼痛が強く、食事は少量しか摂取できず、体重が減少していた。認知機能は正常範囲で、意思疎通は可能であったが、緩和ケアが必要な状態であった。
○月○日の訪問時、利用者は強い痛みと全身の倦怠感を訴えていた。バイタルサインは血圧：110/70mmHg、脈拍：95回/分であった。痛みの評価ではNRSで8/10と強い痛みがあった。家族からは、夜間も痛みで眠れないことが多いとの報告があった。
疼痛緩和のために医師から処方された鎮痛剤の投与を行い、血圧管理のために降圧薬の調整を行ったが、症状の改善は見られなかった。医師と相談し、緩和ケア病棟への入院を勧めることとなった。

ターミナル用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑦

病状・看護の経過など

利用者は末期の胃癌と慢性的な心不全を抱えており、日常生活では全面的な介助が必要である。自宅では家族の手厚いサポートを受けながら生活していたが、病状の進行と共に症状管理が困難となり、終末期ケアのために入院することとなった。
普段の利用者の身体状況としては、全身の倦怠感と疼痛が強く、食事は少量しか摂取できず、体重が減少していた。認知機能は正常範囲で、意思疎通は可能であったが、緩和ケアが必要な状態であった。
○月○日の訪問時、利用者は強い痛みと全身の倦怠感を訴えていた。バイタルサインは血圧：100/65mmHg、脈拍：85回/分、酸素飽和度：90%（酸素3L/分投与中）であった。痛みの評価ではNRSで8/10と強い痛みがあった。家族からは、夜間も痛みで眠れないことが多いとの報告があった。
疼痛緩和のために医師から処方された鎮痛剤の投与を行い、呼吸困難の緩和のために酸素療法の調整を行ったが、症状の改善は見られなかった。医師と相談し、緩和ケア病棟への入院を勧めることとなった。

ターミナル用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑧

病状・看護の経過など

利用者は末期の前立腺癌と糖尿病を抱えており、日常生活では全面的な介助が必要である。自宅では家族の手厚いサポートを受けながら生活していたが、病状の進行と共に症状管理が困難となり、終末期ケアのために入院することとなった。
普段の利用者の身体状況としては、全身の倦怠感と疼痛が強く、食事は少量しか摂取できず、体重が減少していた。認知機能は正常範囲で、意思疎通は可能であったが、緩和ケアが必要な状態であった。
○月○日の訪問時、利用者は強い痛みと全身の倦怠感を訴えていた。バイタルサインは血圧：110/70mmHg、脈拍：90回/分であった。痛みの評価ではNRSで8/10と強い痛みがあった。家族からは、夜間も痛みで眠れないことが多いとの報告があった。
疼痛緩和のために医師から処方されたモルヒネの投与を行い、血糖管理のためにインスリンの調整を行ったが、症状の改善は見られなかった。医師と相談し、緩和ケア病棟への入院を勧めることとなった。

ターミナル用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑨

病状・看護の経過など

利用者は末期の肝癌と慢性的な腎不全を抱えており、日常生活では全面的な介助が必要である。自宅では家族の支援を受けながら生活していたが、病状の悪化と共に症状管理が困難となり、終末期ケアのために入院することとなった。
普段の利用者の身体状況としては、腹水貯留が見られ、体力が著しく低下していた。食事は少量しか摂取できず、体重が減少していた。認知機能は正常範囲で、意思疎通は可能であったが、全身の痛みと倦怠感が強く、緩和ケアが必要な状態であった。
○月○日の訪問時、利用者は強い腹痛と全身の倦怠感を訴えていた。バイタルサインは血圧：100/60mmHg、脈拍：95回/分であった。痛みの評価ではNRSで7/10と強い痛みがあった。家族からは、夜間も痛みで眠れないことが多いとの報告があった。
疼痛緩和のために医師から処方された鎮痛剤の投与を行い、腹水のために利尿剤の調整を行ったが、症状の改善は見られなかった。医師と相談し、緩和ケア病棟への入院を勧めることとなった

ターミナル用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑩

病状・看護の経過など

利用者は末期の肺癌と慢性的な心不全を抱えており、日常生活では全面的な介助が必要である。自宅では家族の手厚いサポートを受けながら生活していたが、病状の進行と共に症状管理が困難となり、終末期ケアのために入院することとなった。
普段の利用者の身体状況としては、呼吸困難が強く、酸素療法を行いながら生活していた。食事は少量しか摂取できず、体重が減少していた。認知機能はほぼ正常で、意思疎通は可能であったが、全身の倦怠感と痛みが強く、緩和ケアが必要な状態であった。
○月○日の訪問時、利用者は著しい呼吸困難と全身の倦怠感を訴えていた。バイタルサインは血圧：110/70mmHg、脈拍：100回/分、酸素飽和度：85%（酸素3L/分投与中）であった。痛みの評価ではNRSで8/10と強い痛みがあった。家族からは、夜間も呼吸困難と痛みで睡眠が十分に取れていないとの報告があった。
疼痛緩和のために医師から処方されたモルヒネの投与を行い、呼吸困難の緩和のために酸素療法の調整を行ったが、症状の改善は見られなかった。医師と相談し、緩和ケア病棟への入院を勧めることとなった。

【１５０例以上】訪問看護サマリーの記載例・例文まとめ

当サイトでは、今回ご紹介した看護サマリーの他にも、状況別に約１５０例以上の記載例を紹介しています。

ぜひ、日々の業務にお役立てください！

転倒・転落	疼痛	褥瘡悪化	呼吸苦
胸痛	発熱	嘔気	麻痺
精神疾患	浮腫増強	めまい	意識障害
呂律不良	窒息	レスパイト	ターミナル