【呂律不良】看護サマリーの記載例・例文を多数紹介！【訪問看護用】

訪問看護では、看護サマリーを作成するのも仕事の一つです。

看護サマリーが必要なシチュエーション: ・担当利用者が入院をした時
・担当利用者が入所した時
・他事業所へ利用者を引き継ぐ時など

確かに、作成する機会は少ないものの、だからこそいざ作成するとなると悩んでしまうものです。

当サイトでは、看護サマリーの記載例・例文を多数紹介しています。

今回は、「呂律不良」を想定した看護サマリーの記載例・例文（病状・看護の経過部分）をご紹介します。

あくまでも、一例ではありますが、ぜひ日々の業務の参考にしてみてください。

トコル

看護サマリーを書く際の書き方やのコツ・ルール、書式は、こちらの記事（訪問看護サマリーの書き方を徹底解説！【記載例多数・無料様式あり】）を参考にしてみてください！

: 訪問看護サマリーの書き方を徹底解説！【記載例多数・無料様式あり】
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新人看護師

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呂律不良用の訪問看護サマリーの記載例・例文①

病状・看護の経過など

利用者は普段から軽度の脳血管障害の後遺症を抱えており、言語機能に若干の問題があるが、日常生活はほぼ自立している。身体的には杖を使って歩行しており、食事や入浴も自立して行っている。認知機能はほぼ正常で、会話や指示の理解に問題はないが、時折言葉が詰まることがある。定期的な訪問看護で、健康状態の管理とリハビリテーションを行っている。
○月○日の訪問時、利用者は突然呂律が回らなくなり、言葉が不明瞭になった。普段は会話ができ、指示に従うことができる方であったが、その日は話すことが困難で、発音が不明瞭であった。バイタルサインを確認したところ、血圧が180/100mmHgと高く、脈拍は90回/分であった。家族からは、前日から頭痛を訴えていたとの報告があった。
急遽、往診医に連絡し、指示を仰いだ。医師からは脳血管障害の再発の疑いがあるため、直ちにCT検査が必要とのことで、救急搬送を指示され入院となった。

呂律不良用の訪問看護サマリーの記載例・例文②

病状・看護の経過など

利用者は高血圧と糖尿病を抱えており、日常生活では一部介助が必要である。普段は食事療法と内服薬で管理を行いながら生活しており、訪問看護により健康状態の管理を受けている。認知機能は正常範囲で、会話や日常生活に問題はないが、疲れやすく、休息が必要である。
○月○日の訪問時、利用者は突然呂律が回らなくなり、言葉がはっきりしなくなった。普段は会話ができ、指示に従うことができる方であったが、その日は言葉が不明瞭で、意思疎通が困難であった。バイタルサインを確認したところ、血圧が160/95mmHgで、脈拍が110回/分であった。家族からは、前日から食欲がなく、飲水量も減少しているとの報告を受けた。
往診医に連絡し、指示を仰いだところ、急性の脳血管障害の疑いがあるため、直ちに入院が必要とのことで救急搬送を指示された。利用者を安静に保ち、意識レベルと呂律の状態を観察したが、改善せず救急搬送が必要となった。

呂律不良用の訪問看護サマリーの記載例・例文③

病状・看護の経過など

利用者は慢性的な高血圧と心不全を抱えており、日常生活では軽度の介助が必要である。普段は安静時に休息をとりながら生活しており、訪問看護により薬の管理や健康状態のチェックを受けている。認知機能は正常範囲で、会話や日常生活に問題はないが、時折疲れやすく、休息が必要である。
○月○日の訪問時、利用者は急に呂律が回らなくなり、言葉が不明瞭になった。普段は会話ができ、日常生活に積極的に参加している方であったが、その日は言葉が出にくく、発音が不明瞭であった。バイタルサインを確認したところ、血圧が170/100mmHgで、脈拍が120回/分であった。家族からは、前夜から体調が悪く、頭痛を訴えていたとの報告があった。
急遽、往診医に連絡し、指示を仰いだところ、脳血管障害の疑いがあるため、直ちに入院が必要とのことで救急搬送を指示された。利用者を安静に保ち、意識レベルと呂律の状態を観察したが、改善せず救急搬送が必要となった。

呂律不良用の訪問看護サマリーの記載例・例文④

病状・看護の経過など

利用者は軽度の認知症と高血圧を抱えており、日常生活では一部介助が必要である。普段は食事療法と内服薬で管理を行いながら生活しており、訪問看護により健康状態のチェックを受けている。認知機能については短期記憶に問題があるが、日常会話や指示の理解には支障がない。
○月○日の訪問時、利用者は突然呂律が回らなくなり、言葉が不明瞭になった。普段は会話ができ、指示に従うことができる方であったが、その日は話すことが困難で、言葉が出にくくなっていた。バイタルサインを確認したところ、血圧が165/95mmHgで、脈拍が105回/分であった。家族からは、前日から疲れやすく、食欲も低下しているとの報告を受けた。
往診医に連絡し、指示を仰いだところ、急性の脳血管障害の疑いがあるため、直ちに入院が必要とのことで救急搬送を指示された。利用者を安静に保ち、意識レベルと呂律の状態を観察したが、改善せず救急搬送が必要となった。

呂律不良用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑤

病状・看護の経過など

利用者はアルツハイマー型認知症と慢性的な高血圧を抱えており、日常生活では介助が必要である。普段は家族のサポートを受けながら生活しており、訪問看護により健康状態の管理と薬の調整を行っている。認知機能は低下しており、短期記憶や場所の認識に困難があるが、日常会話には支障がない。
○月○日の訪問時、利用者は突然呂律が回らなくなり、言葉が不明瞭になった。普段は会話ができ、指示に従うことができる方であったが、その日は言葉が出にくく、発音が不明瞭であった。バイタルサインを確認したところ、血圧が180/100mmHgで、脈拍が115回/分であった。家族からは、前夜から体調が優れず、頭痛を訴えていたとの報告があった。
急遽、往診医に連絡し、指示を仰いだところ、脳血管障害の疑いがあるため、直ちに入院が必要とのことで救急搬送を指示された。利用者を安静に保ち、意識レベルと呂律の状態を観察したが、改善せず救急搬送が必要となった。

呂律不良用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑥

病状・看護の経過など

利用者は慢性的な糖尿病と高血圧を抱えており、日常生活では一部介助が必要である。普段は食事療法と内服薬で管理を行いながら生活しており、訪問看護により健康状態のチェックを受けている。認知機能は正常範囲で、会話や日常生活に問題はないが、疲れやすく、休息が必要である。
○月○日の訪問時、利用者は突然呂律が回らなくなり、言葉がはっきりしなくなった。普段は会話ができ、指示に従うことができる方であったが、その日は話すことが困難で、発音が不明瞭であった。バイタルサインを確認したところ、血圧が175/100mmHgで、脈拍が120回/分であった。家族からは、前日から食欲がなく、飲水量も減少しているとの報告を受けた。
往診医に連絡し、指示を仰いだところ、急性の脳血管障害の疑いがあるため、直ちに入院が必要とのことで救急搬送を指示された。利用者を安静に保ち、意識レベルと呂律の状態を観察したが、改善せず救急搬送が必要となった。

呂律不良用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑦

病状・看護の経過など

利用者は慢性的なCOPD（慢性閉塞性肺疾患）と軽度の認知症を抱えており、日常生活では酸素療法が必要である。普段は安静時に酸素吸入を行いながら生活しており、軽い運動や活動に制限がある。認知機能については短期記憶に問題があり、新しい情報を覚えるのが困難である。定期的な訪問看護で、酸素療法の管理や健康状態のチェックを行っている。
○月○日の訪問時、利用者は急に呂律が回らなくなり、言葉が不明瞭になった。普段は酸素療法を行っていることで安定している状態であったが、その日は話すことが困難で、発音が不明瞭であった。バイタルサインを確認したところ、血圧が145/90mmHgで、脈拍が110回/分であった。家族からは、前夜から咳がひどく、体調が悪かったとの報告があった。
急遽、往診医に連絡し、指示を仰いだところ、脳血管障害の疑いがあるため、直ちに入院が必要とのことで救急搬送を指示された。利用者を安静に保ち、意識レベルと呂律の状態を観察したが、改善せず救急搬送が必要となった。

呂律不良用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑧

病状・看護の経過など

利用者は慢性的な腎不全と糖尿病を抱えており、日常生活では一部介助が必要である。普段は食事療法と内服薬で糖尿病の管理を行いながら生活しており、腎不全のために定期的な訪問看護を受けている。認知機能は正常範囲で、会話や日常生活に支障はないが、疲れやすく、休息が必要である。
○月○日の訪問時、利用者は突然呂律が回らなくなり、言葉が不明瞭になった。普段は会話ができ、日常生活に積極的に参加している方であったが、その日は話すことが困難で、発音が不明瞭であった。バイタルサインを確認したところ、血圧が150/85mmHgで、脈拍が115回/分であった。家族からは、前日から食欲がなく、飲水量も減少しているとの報告を受けた。
急遽、往診医に連絡し、指示を仰いだところ、急性の脳血管障害の疑いがあるため、直ちに入院が必要とのことで救急搬送を指示された。利用者を安静に保ち、意識レベルと呂律の状態を観察したが、改善せず救急搬送が必要となった。

呂律不良用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑨

病状・看護の経過など

利用者は慢性的な脳梗塞後遺症と高血圧を抱えており、日常生活では介助が必要である。普段は家族の支援を受けながら生活しており、言語機能に若干の問題があるが、簡単な会話は可能である。定期的な訪問看護で、健康状態の管理とリハビリテーションを行っている。認知機能は比較的正常だが、疲労時には注意力が散漫になることがある。
○月○日の訪問時、利用者は突然呂律が回らなくなり、言葉が不明瞭になった。普段はゆっくりとしたペースで会話ができる方であったが、その日は発音が不明瞭で、言葉が出にくくなっていた。バイタルサインを確認したところ、血圧が190/105mmHgで、脈拍が90回/分であった。家族からは、前夜から体調が悪く、頭痛を訴えていたとの報告があった。
急遽、往診医に連絡し、指示を仰いだところ、脳血管障害の再発の疑いがあるため、直ちに入院が必要とのことで救急搬送を指示された。利用者を安静に保ち、意識レベルと呂律の状態を観察したが、改善せず救急搬送が必要となった。

呂律不良用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑩

病状・看護の経過など

利用者は軽度のパーキンソン病と高血圧を抱えており、日常生活では一部介助が必要である。普段は内服薬でパーキンソン病の症状をコントロールしながら生活しており、定期的な訪問看護で健康状態のチェックを受けている。認知機能は正常範囲で、会話や日常生活に問題はないが、振戦の増強や動作が遅くなることがある。
○月○日の訪問時、利用者は突然呂律が回らなくなり、言葉がはっきりしなくなった。普段は会話ができ、指示に従うことができる方であったが、その日は発音が不明瞭で、言葉が出にくくなっていた。バイタルサインを確認したところ、血圧が175/95mmHgで、脈拍が100回/分であった。家族からは、前日から食欲がなく、体調が優れないとの報告を受けた。
往診医に連絡し、指示を仰いだところ、急性の脳血管障害の疑いがあるため、直ちに入院が必要とのことで救急搬送を指示された。利用者を安静に保ち、意識レベルと呂律の状態を観察したが、改善せず救急搬送が必要となった。

【１５０例以上】訪問看護サマリーの記載例・例文まとめ

当サイトでは、今回ご紹介した看護サマリーの他にも、状況別に約１５０例以上の記載例を紹介しています。

ぜひ、日々の業務にお役立てください！

転倒・転落	疼痛	褥瘡悪化	呼吸苦
胸痛	発熱	嘔気	麻痺
精神疾患	浮腫増強	めまい	意識障害
呂律不良	窒息	レスパイト	ターミナル