【意識障害】看護サマリーの記載例・例文を多数紹介！【訪問看護用】

訪問看護では、看護サマリーを作成するのも仕事の一つです。

看護サマリーが必要なシチュエーション: ・担当利用者が入院をした時
・担当利用者が入所した時
・他事業所へ利用者を引き継ぐ時など

確かに、作成する機会は少ないものの、だからこそいざ作成するとなると悩んでしまうものです。

当サイトでは、看護サマリーの記載例・例文を多数紹介しています。

今回は、「意識障害」を想定した看護サマリーの記載例・例文（病状・看護の経過部分）をご紹介します。

あくまでも、一例ではありますが、ぜひ日々の業務の参考にしてみてください。

トコル

看護サマリーを書く際の書き方やのコツ・ルール、書式は、こちらの記事（訪問看護サマリーの書き方を徹底解説！【記載例多数・無料様式あり】）を参考にしてみてください！

: 訪問看護サマリーの書き方を徹底解説！【記載例多数・無料様式あり】
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新人看護師

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意識障害用の訪問看護サマリーの記載例・例文①

病状・看護の経過など

○月○日より、めまいと耳鳴りの訴えに対する管理目的で訪問看護介入を開始している。メニエール病の既往があり、内服薬での管理を行っていた。認知機能はMMSEで28点と正常範囲内だが、普段から意識レベルの変動が見られ、時折ぼんやりとすることがある。身体的には歩行が不安定で、杖を使用しての移動が必要。食事は自立しており、適度な食欲を保っているが、時折嚥下困難を訴えることがある。短期記憶の低下が見られるが、日常生活に大きな支障はない。定期的に訪問看護を受け、状態管理や内服薬の確認を行っている。
○月○日の訪問時、利用者が意識レベルの低下を訴え、反応が鈍くなっていることを確認した。普段は会話ができる程度の意識レベルだが、その日は質問に対する応答が遅れ、簡単な指示にも従うことが困難な状態であった。バイタルサインを確認したところ、血圧が低下しており（90/60mmHg）、脈拍も弱く感じられた（脈拍50回/分）。家族からは、前日から食欲がなく、ほとんど食事を取っていないとの報告があった。
急遽、往診医に連絡し、状況を説明。医師からは直ちに輸液を開始し、意識レベルの改善を図るよう指示を受けた。輸液を開始し、利用者の状態を注意深く観察したが意識レベルの回復は見られないため、医師の判断で救急搬送が決定され、緊急に入院することとなった。

意識障害用の訪問看護サマリーの記載例・例文②

病状・看護の経過など

○月○日より、慢性的な高血圧と軽度の糖尿病の管理目的で訪問看護介入を開始している。利用者は日常生活は基本的に自立しており、身体的には杖を使いながらも自分で歩行でき、食事も自分で取ることができる。認知機能については、軽度の認知症が見られ、短期記憶に問題があり、時折場所や時間を混同することがあるが、会話はスムーズに行える。日常生活の支援と薬の管理のために、定期的に訪問看護を行っている。
○月○日の訪問時、利用者が異常に眠気を感じると言い、意識が朦朧としている状態であった。普段は話し好きで積極的に会話を楽しむ方だが、その日は話しかけても返答が遅く、眼瞼下垂も見られた。バイタルサインを確認したところ、血圧が170/100mmHgと高く、脈拍も不整であった（脈拍110回/分）。家族からは、前夜からふらつきがあり、朝には食事もほとんど取れていないとの報告を受けた。
直ちに往診医に連絡し、指示を仰いだ。医師からは、高血圧による脳血管障害の可能性があるため、直ちにCT検査が必要とのことで、救急搬送の指示を受けた。搬送前の対応として安静を保ち、意識レベルの変化を観察しながら酸素投与を行った。利用者の意識状態は改善せず、次第に反応が鈍くなっていったため、救急車を要請し、入院となった。

意識障害用の訪問看護サマリーの記載例・例文③

病状・看護の経過など

利用者は普段、軽度の心不全と腎機能障害を抱えているが、日常生活は比較的自立している。定期的な訪問看護により、薬の管理や血液検査のフォローアップを受けている。身体的には日常生活動作に支障はないが、時折倦怠感を訴え、休息が必要なことがある。認知機能は比較的保たれており、会話や指示の理解に問題はない。
○月○日の訪問時、利用者は朝から強い頭痛を訴え、徐々に意識が混濁してきた。普段は明瞭な意識で会話もスムーズに行える方だが、その日は質問に対する反応が鈍く、会話が途切れがちだった。バイタルサインを確認したところ、血圧が200/110mmHgと非常に高く、脈拍も不整（脈拍120回/分）であった。家族からは、前夜から水分摂取が少なく、尿量も減少しているとの報告があった。
急遽、往診医に連絡し、指示を仰いだ。医師からは高血圧性脳症の疑いがあるため、直ちに入院が必要とのことで、救急搬送を指示された。利用者を安静に保ち、酸素投与を行いながら意識レベルを継続的に観察したが、状態は改善せず、救急搬送されることになった。

意識障害用の訪問看護サマリーの記載例・例文④

病状・看護の経過など

利用者はアルツハイマー型認知症と高血圧を抱えており、日常生活では一部介助が必要である。普段は家族のサポートを受けながら生活しており、認知機能の低下により記憶の混乱や場所の認識に困難がある。定期的な訪問看護で、薬の管理や健康状態のチェックを行っている。
○月○日の訪問時、利用者は意識がもうろうとしており、普段よりも混乱が見られた。普段は会話ができる程度の認知機能だが、その日は質問に対する応答がなく、視線も定まらない状態であった。バイタルサインを確認したところ、血圧が160/95mmHgで、脈拍が不整（脈拍130回/分）であった。家族からは、前日から食事を拒否し、水分摂取もほとんどしていないとの報告を受けた。
往診医に連絡し、指示を仰いだところ、低血糖の可能性があるため、直ちにブドウ糖を投与するよう指示があった。ブドウ糖を投与したが、意識状態に改善が見られず、救急搬送が必要と判断された。利用者を安静に保ち、意識レベルの変化を観察しながら、救急車を要請し、入院に至った。

意識障害用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑤

病状・看護の経過など

利用者は慢性的な呼吸不全と軽度の認知症を抱えており、日常生活では酸素療法が必要である。普段は安静時に酸素吸入を行いながら生活しており、軽い運動や活動に制限がある。認知機能については、短期記憶に問題があり、新しい情報を覚えるのが困難である。定期的な訪問看護で、酸素療法の管理や健康状態のチェックを行っている。
○月○日の訪問時、利用者は急に息苦しさを訴え、意識がもうろうとしてきた。普段は酸素療法を行っていることで安定している状態だが、その日は息切れがひどく、会話も途切れ途切れであった。バイタルサインを確認したところ、酸素飽和度が85%と低く、血圧が150/90mmHgで脈拍が速い（脈拍140回/分）状態であった。家族からは、前夜から咳がひどく、食欲も低下しているとの報告があった。
往診医に連絡し、指示を仰いだところ、肺炎の疑いがあるため、直ちに入院が必要とのことで救急搬送を指示された。利用者に酸素投与を行いながら安静を保ち、意識レベルを観察したが、改善せず救急搬送が必要となった。

意識障害用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑥

病状・看護の経過など

利用者は糖尿病と慢性的な心不全を抱えており、日常生活では一部介助が必要である。普段は食事療法と内服薬で糖尿病の管理を行いながら生活しており、心不全のために定期的な訪問看護を受けている。認知機能は正常範囲で、会話や日常生活に支障はないが、疲れやすく、休息が必要である。
○月○日の訪問時、利用者は意識がもうろうとし、急激な体調の変化が見られた。普段は会話ができ、日常生活にも積極的に参加している方だが、その日は応答が遅く、反応が鈍い状態であった。バイタルサインを確認したところ、血糖値が50mg/dLと低く、血圧が140/85mmHgで脈拍が速い（脈拍130回/分）状態であった。家族からは、前日から食欲がなく、飲水量も減少しているとの報告を受けた。
往診医に連絡し、指示を仰いだところ、低血糖発作の疑いがあるため、直ちにブドウ糖を投与するよう指示があった。ブドウ糖を投与したが、意識状態に改善が見られず、救急搬送が必要と判断された。利用者を安静に保ち、意識レベルを観察しながら、救急車を要請し、入院に至った。

意識障害用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑦

病状・看護の経過など

利用者は普段から慢性的な腎不全と軽度の高血圧を抱えているが、日常生活は比較的自立している。定期的な訪問看護により、薬の管理や血液検査のフォローアップを受けている。身体的には日常生活動作に支障はないが、時折倦怠感を訴え、休息が必要なことがある。認知機能は比較的保たれており、会話や指示の理解に問題はない。
○月○日の訪問時、利用者は朝から強い頭痛を訴え、徐々に意識が混濁してきた。普段は明瞭な意識で会話もスムーズに行える方だが、その日は質問に対する反応が鈍く、会話が途切れがちであった。バイタルサインを確認したところ、血圧が190/100mmHgと非常に高く、脈拍も不整（脈拍125回/分）であった。家族からは、前夜から水分摂取が少なく、尿量も減少しているとの報告があった。
急遽、往診医に連絡し、指示を仰いだ。医師からは高血圧性脳症の疑いがあるため、直ちに入院が必要とのことで、救急搬送を指示された。利用者を安静に保ち、酸素投与を行いながら意識レベルを継続的に観察したが、状態は改善せず、救急搬送されることになった。

意識障害用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑧

病状・看護の経過など

利用者は慢性的な糖尿病と高血圧を抱えており、日常生活では食事療法と内服薬の管理が必要である。定期的な訪問看護により、薬の管理や健康状態のチェックを受けている。身体的には軽度の運動制限があるが、日常生活動作には支障はない。認知機能は比較的正常で、会話や日常生活に問題はない。
○月○日の訪問時、利用者は意識がもうろうとし、強い倦怠感を訴えた。普段は会話ができ、日常生活に積極的に参加している方だが、その日は応答が遅く、反応が鈍い状態であった。バイタルサインを確認したところ、血糖値が45mg/dLと低く、血圧が140/85mmHgで脈拍が速い（脈拍120回/分）状態であった。家族からは、前日から食欲がなく、飲水量も減少しているとの報告を受けた。
往診医に連絡し、指示を仰いだところ、低血糖発作の疑いがあるため、直ちにブドウ糖を投与するよう指示があった。ブドウ糖を投与したが、意識状態に改善が見られず、救急搬送が必要と判断された。利用者を安静に保ち、意識レベルを観察しながら、救急車を要請し、入院に至った。

意識障害用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑨

病状・看護の経過など

利用者は慢性的なCOPD（慢性閉塞性肺疾患）と軽度の認知症を抱えており、日常生活では酸素療法が必要である。普段は安静時に酸素吸入を行いながら生活しており、軽い運動や活動に制限がある。認知機能については、短期記憶に問題があり、新しい情報を覚えるのが困難である。定期的な訪問看護で、酸素療法の管理や健康状態のチェックを行っている。
○月○日の訪問時、利用者は急に息苦しさを訴え、意識がもうろうとしてきた。普段は酸素療法を行っていることで安定している状態であったが、その日は息切れがひどく、会話も途切れ途切れであった。バイタルサインを確認したところ、酸素飽和度が82%と低く、血圧が145/90mmHgで脈拍が速い（脈拍130回/分）状態であった。家族からは、前夜から咳がひどく、食欲も低下しているとの報告があった。
往診医に連絡し、指示を仰いだところ、急性の呼吸器感染症の疑いがあるため、直ちに入院が必要とのことで救急搬送を指示された。利用者に酸素投与を行いながら安静を保ち、意識レベルを観察したが、改善せず救急搬送が必要となった。

意識障害用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑩

病状・看護の経過など

利用者は慢性的な腎不全と糖尿病を抱えており、日常生活では一部介助が必要である。普段は食事療法と内服薬で糖尿病の管理を行いながら生活しており、腎不全のために定期的な訪問看護を受けている。認知機能は正常範囲で、会話や日常生活に支障はないが、疲れやすく、休息が必要である。
○月○日の訪問時、利用者は意識がもうろうとし、急激な体調の変化が見られた。普段は会話ができ、日常生活にも積極的に参加している方であったが、その日は応答が遅く、反応が鈍い状態であった。バイタルサインを確認したところ、血糖値が40mg/dLと低く、血圧が135/80mmHgで脈拍が速い（脈拍120回/分）状態であった。家族からは、前日から食欲がなく、飲水量も減少しているとの報告を受けた。
往診医に連絡し、指示を仰いだところ、低血糖発作の疑いがあるため、直ちにブドウ糖を投与するよう指示があった。ブドウ糖を投与したが、意識状態に改善が見られず、救急搬送が必要と判断された。利用者を安静に保ち、意識レベルを観察しながら、救急車を要請し、入院に至った。

【１５０例以上】訪問看護サマリーの記載例・例文まとめ

当サイトでは、今回ご紹介した看護サマリーの他にも、状況別に約１５０例以上の記載例を紹介しています。

ぜひ、日々の業務にお役立てください！

転倒・転落	疼痛	褥瘡悪化	呼吸苦
胸痛	発熱	嘔気	麻痺
精神疾患	浮腫増強	めまい	意識障害
呂律不良	窒息	レスパイト	ターミナル