【痛み】看護サマリーの記載例・例文を多数紹介！【訪問看護用】

訪問看護では、看護サマリーを作成するのも仕事の一つです。

看護サマリーが必要なシチュエーション: ・担当利用者が入院をした時
・担当利用者が入所した時
・他事業所へ利用者を引き継ぐ時など

確かに、作成する機会は少ないものの、だからこそいざ作成するとなると悩んでしまうものです。

当サイトでは、看護サマリーの記載例・例文を多数紹介しています。

今回は、「疼痛」を想定した看護サマリーの記載例・例文（病状・看護の経過部分）をご紹介します。

あくまでも、一例ではありますが、ぜひ日々の業務の参考にしてみてください。

トコル

看護サマリーを書く際の書き方やのコツ・ルール、書式は、こちらの記事（訪問看護サマリーの書き方を徹底解説！【記載例多数・無料様式あり】）を参考にしてみてください！

: 訪問看護サマリーの書き方を徹底解説！【記載例多数・無料様式あり】
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新人看護師

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疼痛用の訪問看護サマリーの記載例・例文①

病状・看護の経過など

利用者は79歳の女性で、糖尿病と高血圧の既往がある。普段の身体状況としては、歩行は自立して行うことができ、日常生活動作もほぼ自立している。認知機能は軽度の認知症があり、直近のHDS-Rスコアは18点である。
○月○日より、状態観察と内服管理を目的に訪問看護を開始。血糖値の管理と高血圧のモニタリングを行っており、特に大きな問題はなかった。
○月○日の訪問時、腰部痛を訴え、鎮痛剤を使用するも痛みが軽減せず、NRSスコアは6。その後も痛みが続き、日常生活に支障を来すようになった。
○月○日の訪問時、痛みがさらに悪化し、動作が困難になっていた。鎮痛剤の追加投与も行ったが、NRSスコアは8まで上昇し、痛みの緩和が見られなかった。飲水量の減少と尿量の低下も報告され、体調全般にわたり悪化が認められた。
翌日、腰背部の痛みが著しく増し、動けない状態となり、事務所に緊急連絡があった。再度訪問し、利用者の状態を確認したところ、朝から痛みが強く、頓服の痛み止めを服用したものの効果が見られず、NRSスコアは9に達していた。転倒歴はなく、痛みの原因を特定するために往診医に連絡し、指示を仰いだ。その結果、救急要請が必要と判断され入院となった。

疼痛用の訪問看護サマリーの記載例・例文②

病状・看護の経過など

利用者は68歳の男性で、心不全と糖尿病の既往がある。普段の身体状況は、心不全の管理が必要なため、適度な運動と食事制限を行っている。認知機能は正常範囲内で、日常生活動作も自立して行える。
○月○日より、心不全の状態管理と内服管理を目的に訪問看護を開始。定期的に血圧と血糖値の測定を行いながら、適切な治療を続けてきた。
○月○日の訪問時、息切れと胸部の不快感を訴え、安静にするよう指示。症状は一時的に改善したものの、その後再び息切れが続いた。
○月○日の訪問時、胸部の痛みが悪化して呼吸困難あり。心拍数増加、不整脈も見られたため、往診医に連絡し指示を仰いだ。緊急性が高いと判断され、救急要請し入院となった。

疼痛用の訪問看護サマリーの記載例・例文③

病状・看護の経過など

利用者は75歳の女性で、高血圧と変形性膝関節症の既往がある。普段の身体状況としては、膝の痛みがあるものの、歩行は杖を使用して自立している。認知機能は正常で、日常生活動作もほぼ自立している。
○月○日より、膝関節症の痛み管理と血圧のモニタリングを目的に訪問看護を開始。血圧測定と痛みの評価を行いながら、必要に応じて鎮痛剤の調整を行ってきた。
○月○日の訪問時、膝の痛みが悪化し、NRSスコアは6。鎮痛剤を追加したところ、一時的に痛みが緩和された。
○月○日の訪問時、膝の痛みがさらに悪化し、歩行が困難になっていたため、鎮痛剤を追加投与したが、痛みの軽減は見られず、NRSスコアは8に上昇。利用者は動かすと痛みが増すと訴え、安静を指示したが改善は見られなかった。
翌日、膝の痛みが著しく増し、歩行が不可能な状態となり、事務所に緊急連絡があったため再度訪問。利用者の状態を確認し、往診医に連絡して指示を仰いだ。診察の結果、膝関節に炎症が見られ、緊急入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。

疼痛用の訪問看護サマリーの記載例・例文④

病状・看護の経過など

利用者は82歳の男性で、アルツハイマー型認知症と慢性腎臓病の既往がある。普段の身体状況としては、軽度の認知症により日常生活動作に部分的な支援が必要である。HDS-Rスコアは12点で、日常生活においても認知機能の低下が見られる。
○月○日より、認知症の状態管理と慢性腎臓病のための内服管理を目的に訪問看護を開始。定期的なバイタルサインのチェックと認知機能の評価を行いながら、必要な支援を提供してきた。
○月○日の訪問時、腰痛を訴え、安静を指示したが痛みは続いた。
○月○日の訪問時、腰痛が悪化し、動作が困難になっていたため、鎮痛剤の投与を行ったが、痛みは軽減せず、NRSスコアは7。利用者はまた、食欲の低下と体重減少を報告しており、全身状態の悪化が懸念された。
翌日、腰痛がさらに悪化し、動けない状態となり、事務所に緊急連絡があったため訪問。利用者の状態を確認したところ、朝から痛みが強く、動けない状態だった。往診医に連絡し、診察の結果、急性の腰痛症状が見られ、入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。

疼痛用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑤

病状・看護の経過など

利用者は70歳の女性で、脳梗塞の既往があり、右片麻痺が残存している。普段の身体状況としては、車椅子を使用しながらも自立して生活している。認知機能は正常で、日常生活動作も介助があれば行える。
○月○日より、脳梗塞後のリハビリテーションと内服管理を目的に訪問看護を開始。リハビリテーションのサポートとバイタルサインのチェックを行いながら、状態の維持に努めてきた。
○月○日の訪問時、右肩の痛みを訴え、鎮痛剤を使用するも痛みが軽減せず、NRSスコアは5だった。
○月○日の訪問時、右肩の痛みが悪化し、動作が制限されるようになったため、鎮痛剤の追加投与を行ったが、痛みの軽減は見られず、NRSスコアは7に上昇。利用者は右手のしびれも訴え、安静を指示したが、症状の改善は見られなかった。
翌日、右肩の痛みがさらに悪化し、右手のしびれも強くなり、動けない状態となり、事務所に緊急連絡があったため再度訪問。利用者の状態を確認し、往診医に連絡して指示を仰いだ。診察の結果、急性の神経痛が疑われ、入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。

疼痛用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑥

病状・看護の経過など

利用者は85歳の女性で、骨粗鬆症と高血圧の既往がある。普段の身体状況としては、骨粗鬆症のために骨折のリスクが高く、歩行は介助が必要である。認知機能は正常範囲内で、日常生活動作も一部介助を受けながら行っている。
○月○日より、骨粗鬆症の管理と転倒予防を目的に訪問看護を開始。バイタルサインのチェックと転倒リスクの評価を行いながら、必要な介助を提供してきた。
○月○日の訪問時、腰背部の痛みを訴え、安静を指示したが痛みは続いた。
○月○日の訪問時、腰背部の痛みが悪化し、動作が困難になっていたため、鎮痛剤の投与を行ったが痛みは軽減せず、NRSスコアは6。利用者は歩行時に痛みが増すと訴え、安静を指示したが改善は見られなかった。
翌日、腰背部の痛みがさらに悪化し、動けない状態となり、事務所に緊急連絡があったため再度訪問。利用者の状態を確認したところ、朝から痛みが強く動けない状態だった。往診医に連絡し、診察の結果、急性の腰痛症状が見られ、入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。

疼痛用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑦

病状・看護の経過など

利用者は77歳の男性で、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の既往がある。普段の身体状況としては、息切れがあり、酸素療法を使用している。認知機能は正常で、日常生活動作も自立している。
○月○日より、COPDの状態管理と酸素療法の指導を目的に訪問看護を開始。呼吸状態の評価と酸素療法の管理を行いながら、症状の安定化を図ってきた。
○月○日の訪問時、胸部の痛みを訴え、呼吸が困難になることがあった。
○月○日の訪問時、胸部の痛みが悪化し、呼吸困難が強まったため、直ちに酸素投与量を調整し、呼吸を楽にするためのポジショニングを行ったが、症状の改善は見られず、NRSスコアは7。利用者はまた、夜間の息苦しさも訴えており、全身状態の悪化が懸念された。
翌日、胸部の痛みがさらに悪化し、呼吸困難が続き、事務所に緊急連絡があったため訪問。利用者の状態を確認したところ、朝から呼吸が困難で、酸素投与量を増やしても改善が見られなかった。往診医に連絡し、診察の結果、急性の呼吸不全が疑われ、入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。

疼痛用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑧

病状・看護の経過など

利用者は80歳の女性で、パーキンソン病と高血圧の既往がある。普段の身体状況としては、パーキンソン病による歩行障害があり、介助が必要である。認知機能は軽度の低下が見られ、日常生活動作も一部介助を受けながら行っている。
○月○日より、パーキンソン病の症状管理と高血圧の内服管理を目的に訪問看護を開始。バイタルサインのチェックと症状の評価を行いながら、必要な支援を提供してきた。
○月○日の訪問時、下肢の痛みを訴え、安静を指示したが痛みは続いた。
○月○日の訪問時、下肢の痛みが悪化し、歩行が困難になっていたため、鎮痛剤の投与を行ったが、痛みは軽減せず、NRSスコアは6。利用者は足のむくみも訴え、血行不良が疑われた。
翌日、下肢の痛みがさらに悪化し、動けない状態となり、事務所に緊急連絡があったため訪問。利用者の状態を確認したところ、朝から痛みが強く動けない状態だった。往診医に連絡し、診察の結果、深部静脈血栓症の疑いがあり救急要請し入院となった。

疼痛用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑨

病状・看護の経過など

利用者は78歳の男性で、慢性腎臓病と糖尿病の既往がある。普段の身体状況としては、腎臓病のために定期的な透析が必要である。認知機能は正常で、日常生活動作も自立している。
○月○日より、慢性腎臓病の管理と糖尿病の内服管理を目的に訪問看護を開始。血圧と血糖値の測定を行いながら、適切な治療を続けてきた。
○月○日の訪問時、腰部の痛みを訴え、安静を指示したが痛みは続いた。
○月○日の訪問時、腰部の痛みが悪化し、動作が困難になっていたため、鎮痛剤を追加投与したが、痛みの軽減は見られず、NRSスコアは7に上昇。利用者は透析時の血圧の低下も報告しており、全身状態の悪化が懸念された。
翌日、腰部の痛みがさらに悪化し、動けない状態となり、事務所に緊急連絡があったため再度訪問。利用者の状態を確認したところ、朝から痛みが強く動けない状態だった。往診医に連絡し、診察の結果、急性の腰痛症状が見られ、入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。

疼痛用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑩

病状・看護の経過など

利用者は74歳の女性で、変形性膝関節症と高血圧の既往がある。普段の身体状況としては、膝の痛みがあるものの、杖を使用して自立して歩行が可能である。認知機能は正常で、日常生活動作も自立している。
○月○日より、膝関節症の痛み管理と高血圧の内服管理を目的に訪問看護を開始。血圧測定と痛みの評価を行いながら、必要に応じて鎮痛剤の調整を行ってきた。
○月○日の訪問時、膝の痛みが悪化し、NRSスコアは6。鎮痛剤を追加したところ、一時的に痛みが緩和された。
○月○日の訪問時、膝の痛みがさらに悪化し、歩行が困難になっていたため、鎮痛剤を追加投与したが、痛みの軽減は見られず、NRSスコアは8に上昇。利用者は夜間に痛みが強まり、睡眠が妨げられると訴えた。
翌日、膝の痛みが著しく増し、動けない状態となり、事務所に緊急連絡があったため再度訪問。利用者の状態を確認し、往診医に連絡して指示を仰いだ。診察の結果、膝関節に炎症が見られ、緊急入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。

【１５０例以上】訪問看護サマリーの記載例・例文まとめ

当サイトでは、今回ご紹介した看護サマリーの他にも、状況別に約１５０例以上の記載例を紹介しています。

ぜひ、日々の業務にお役立てください！

転倒・転落	疼痛	褥瘡悪化	呼吸苦
胸痛	発熱	嘔気	麻痺
精神疾患	浮腫増強	めまい	意識障害
呂律不良	窒息	レスパイト	ターミナル