レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】

本サイトは、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、評価シートの無料ダウンロード、レポート・レジュメの書き方や作成例を中心にご紹介しています。

今回は、「レポート・レジュメの書き方」をご紹介します。

これから実習を控えている方々は、このような言葉を聞いたことがありませんか？

トコル

「レポート・レジュメの作成に時間をとられて寝れなかった…。」

「何回もレポート・レジュメを直された…。」

学生は学校で専門知識を学びますが、レポート・レジュメの書き方、つまり文章の書き方を学ぶ機会は少ないです。

そのため、実習の内容自体はうまくいったとしても、書き方ひとつで実習に落ちてしまうことも珍しくありません。

私（理学療法士）は、過去に何十人という学生のバイザー（指導者）をしてきました。

つまり、何十人以上のレポート・レジュメを添削してきました。

この記事を読めば、レポート・レジュメの書き方のすべてが分かるようになっています。

各項目に記載例も載せているので、イメージしやすいでしょう。

最後には、レポート・レジュメの作成例を７０例以上まとめているので、ぜひ参考にしてみてください。

記載例は、すべて「優」などバイザーから高い評価が得られたもののみを厳選しています。

理学療法士（PT）・作業療法士（OT）を目指す学生向け！レポート・レジュメの書き方

それでは、各項目に沿ってレポート・レジュメの書き方を解説してまいります。

解説は、一般的に使用されているフォーマットに沿って進めてまいります。

各項目には記載例も紹介しています。

今回、紹介する記載例は以下の患者を想定しています。

①題名・所属・氏名

まず、一番最初に「題名」「所属」「氏名」を記載しましょう。

題名は、レポートでいうところの「表紙」と捉えていただいて構いません。

②はじめに

「はじめに」の部分には、「今回，AによりBを呈した症例について，評価・治療を行なう機会を得たのでここに報告する．」のように、「どのような症例を担当したか」「どのようなことを行なったのか」を簡潔に記載しましょう。

一点、気をつけることは、Bの部分には「ここが一番の問題と考えた」ってという部分のみを記載するようにしましょう。

「脳梗塞により右片麻痺、感覚障害、注意障害、半側空間無視、Pusher症候群を呈した…」の様に、見られた症状を全部書いている人がいますが、かなり見にくくなってしまいます。

③症例紹介

症例紹介は、大きく「一般情報」「医学的情報」「基礎・社会的情報」に分けられます。

一般情報

一般情報には、文字通り患者の一般的な情報を記載します。

具体的には、[性別] [年齢] [身長] [体重] [BMI]を記載することが多いかと思います。

気をつける項目については、以下に補足をしていきます。

年齢

年齢は、「◯歳代」にしましょう。

年齢を詳しく書くと、プライバシーの問題に引っかかる可能性があります。

身長・体重・BMI

身長・体重・BMIは、考察や問題点に繋がるなら書いてもいいと考えますが、後に繋がらないのであれば無理して書く必要はないでしょう。

ただ、在宅復帰を目指していて、家族が介助しなければならない、この人の体型面で負担にならないか、など考察に繋がる場合は書いておきましょう。

医学的情報

医学的情報は、[診断名]  [障害名]  [現病歴] [既往歴] [画像所見] [服薬状況] [他部門情報]などを記載します。

診断名

脳梗塞、脳出血の場合は病巣部位、骨折の場合は骨折部位も書きましょう。

くも膜下出血の場合は動脈瘤の有無・場所も忘れずに書きましょう。

障害名

上記診断により、見られている症状を書きましょう。（右片麻痺、感覚障害、Pusher現象など）

現病歴

現病歴は、「簡潔に書く」ことを意識しましょう。

レポートやレジュメに関係がない情報を入れている人が目立ちます。

例えば、

という現病歴があったとします。

個人的には、無駄な情報が多いと判断をします。

兄が２階に住んでいるなどは、今回の報告において関係がありません。

また、入院後に手術していたら術式も必ず記載しましょう。

既往歴

既往歴は、リスクファクターに成りうる部分など、予後予測で関係がある部分だけで良いと考えます。

例えば脳梗塞の時、高血圧、糖尿病、高脂血しょうがある場合は必須と考えます。

一方、「幼少期足首捻挫」や「盲腸」など、現在は問題とならないだろう既往歴は省いて良いでしょう。

画像所見

バイザーに、「画像をレジュメに載っけたいのですが…」と相談しましょう。

画像をもらえない場合は、自分で絵を書くようにしましょう。

服薬状況

必要に応じて記載をしましょう。

「必要に応じて」とはどのような場合かというと、「高血圧が問題で内服をしています。この内服をしていることにより、〇〇の問題が生じています」など、アピールしたいことがあるときを指します。

他部門情報

他部門情報は、患者に関わるスタッフすべてに聴取できればそれに越したことはありません。

一般的には、「Dr（主治医）」「Nrs（看護師）」「PT（理学療法士）」「OT（作業療法士）」「ST（言語聴覚士）」に聴取することが多いでしょう。

基礎・社会的情報

基礎・社会的情報には、[本人Hope] [本人ニード] [家族Hope] [家族ニード] [家族構成] [発症前生活] [家屋構造] などを記載します。

家族HOPE

「家族がどうなってほしいか」を書きます。

家族に聞けなかった場合は、「聴取不可」と書くのではなく、この項目ごと削除しましょう。

本人HOPE

「本人は何を望んでいるか、どうなりたいか」を書きます。

聞けない場合は家族HOPEと同様、項目ごと削除しましょう。

ニード

ニードは「客観的」に見て、獲得が必要なことを書きます。

「◯◯したい」ではなく、「◯◯が客観的に必要」という考え方で記載しましょう。

発症前生活

例えば、既往に脳梗塞や骨折などがある場合、

・ADLは自立していたのか、介助要していたのか。

・歩行は独歩なのかシルバーカーなのか、介助を必要としていたのか否か。

は記載するようにしましょう。

家族構成

家族構成は、「ジェノグラム」という図を用いるとわかりやすくなります。

詳しくは、以下の記事を参考にしてみてください。

家屋構造

在宅を目指している患者の場合のみで良いと考えます。

「手すりの有無」「段差の有無」「居住スペース」などを聴取できれば良いでしょう。

トイレ動作の自立を目指している人なら、居室からの動線など聴取できればベストですね。

④評価

評価は、患者によって必要なものと不必要なものが分かれます。

初期評価と最終評価を記載する場合は、左右に分割して比較をしやすいように工夫をしましょう。

今回は一般的に必要な評価、そして想定患者（くも膜した出血）に必要な評価を解説してまいります。

各評価の詳しい書き方・無料の評価シートをダウンロードしたいという方は、リンク先の記事を参考にしてみてください。

トコル

ポケットにすっぽりと入るポケットマニュアルが欲しい！という人は、コチラの記事（【実習生必見！】評価マニュアルブック＆ポケットマニュアル販売ページ）を参考にしてください！

全体像

まずは、患者の「全体像」を記載するのが一般的です。

コミュニケーションや第一印象的、性格、リハに対する意欲などを書く場合が多いです。

たまに姿勢も全体像に記載している、かつ姿勢観察の項目でも同じことを書いている人がいますが、内容の重複は避けましょう。

HDS-R(またはMMSE)

認知機能は、できるだけ評価の最初の方に書くようにしましょう。

相手側がイメージしやすくなります。

Br-stage

脳卒中の場合は必須項目と考えます。

左右どちらのstageを記載しているのか不明な時があるので、抜けることのないように注意しましょう。

感覚検査

表在・深部の感覚検査を記すのが一般的です。

レポートでは、検査したすべての結果を書いても良いのですが、レジュメには「異常を認めた部分」のみ記載すれば良いでしょう。

筋緊張検査

「筋緊張低下」「亢進」などの書き方でも悪くはありませんが、できるだけMASなどの評価バッテリーを使用したほうが無難でしょう。

反射検査

図を書くと分かりやすいでしょう。

しかし、すべての反射が正常の人を、プラス・プラス・プラス…と書くのはスペースの無駄です。

必要に応じて、「◯◯のみ亢進、その他正常」など、簡潔を心がけましょう。

周径測定

周径測定も、レポートではすべての項目を書いても構いませんが、レジュメでは必要な部分のみ記載するようにしましょう。

筋力検査（MMT）

MMTは、ROMと並び理学療法士・作業療法士を目指す学生にとって肝とも言える評価項目です。

全身の主要筋力をすべて載せている人を良く見ますが、麻痺側のMMTを1,2,1,1,1,2,2,2,1,,,と書いてもほとんどの人は見てくれません。

「麻痺側下肢1~2レベル、非麻痺側下肢5レベル」で伝わるなら、この一文で構わないでしょう。

もちろん、「ここの筋力が歩行に影響していてアプローチしているので書きたい」という思いがあれば是非書いてください。

ROM

MMT同様、制限があったり、問題となる箇所、考察したい箇所であれば記載をしましょう。

バランス評価

バランス能力の評価は、BBTやBBSなどで数値化をすると経過を追いやすいです。

ただ、寝たきりの人に「BBS０点」と記載するのは無駄だと考えます。

必要に応じて省く項目になるでしょう。

動作観察、姿勢観察（分析）

動作観察・姿勢観察（分析）は、実習生が最も力を入れる部分でしょう。

しかし、聞いてる側が一番知りたい情報は、「自分でできるのか」「介助が必要なのか」「どういう環境であれば自立でできるのか」という部分です。

これは個人的な意見ですが、例えば歩行自立している人の基本動作は書かなくて良いと考えています。

立ち上がり動作も、一から全部書くのではなく、例えば体重が非麻痺側優位で立ってる事が問題と考えるなら、そこのみをピックアップして書けば十分だと考えています。

もちろん、学生にとって観察・分析力を身につけるに越したことはないので、レポートに詳しく書くのはありでしょう。

歩行観察（分析）

歩行観察（分析）も動作観察・姿勢観察（分析）と同様、問題だと思う部分のみピックアップして書きましょう。

一点、介助量や補助具仕様の有無は忘れずに記載しましょう。

ADL

Barthel index か FIM で記載すると良いでしょう。

加点部分、または減点部分は書いておくようにしましょう。

ADLは点数で算出できるので、初期評価・最終評価で比較をしたい人は、図を用いると分かりやすくなります。

⑤問題点抽出

問題点抽出で気をつけるべき点は、以下の4つです。

step
1重要だと思う順に書いていく

問題点は、重要だと思う順に、#1,#2...と挙げていきましょう。

間違っても、「脳梗塞＝片麻痺」っていう理由で「#1.左片麻痺」と書くのはNGです。

重度左片麻痺でも、半側空間無視が原因でリハ効果が得られなくて困ってるっていう場合は、「#1.左半側空間無視 #2.左片麻痺」と書くべきです。

step
2身体機能面のみに捉われない

実習生は、身体機能面ばかりに目がいってしまいがちです。

整形疾患の人で痛みが強い患者でも、「認知症が強くてリハビリ効果が全然得られなくて…」と悩んでいる人は、「＃1.認知症」でも全然構わないと思います。（バイザーによっては意見違うかもしれませんが・・・）

このように、身体機能面以外のことは忘れがちになってしまうので、しっかり抑えておくようにしましょう。

step
3評価・情報に入っていない項目を挙げない

いきなり問題点に「＃4.Pusher症候群」と出てきて、「え？評価にないよね？」ということはあるあるです。

レジュメは、「評価→問題点→目標設定→そのための治療プログラムと、なぜそう考えたかの考察」という、すべてが線で結ばれていなければならないのです。

それが、ポツッポツッと点で切れているようなレジュメだと、「何が言いたいの？」となってしまいます。

このようにならないコツは、

• 「評価→問題点→目標設定」の流れに沿っているか。
• 評価に出ていない項目が問題点に出ていないか。
• 問題点に上がっていない項目が目標設定に挙がっていないか。

これをチェックするだけでも、あなたの言いたいことは何倍にも伝わりやすくなるでしょう。

step
4disabilityはより具体的に書く

例えば、

「＃◯.ADL介助量軽減」と挙げるのは簡単ですが、どこの介助量軽減目指すのがこの人にとっては重要なのか？を明確にする必要があります。

逆にいうと、「ここの介助量軽減が重要だと思ったので、ここに対して主にアプローチしました！」と、アピールできるチャンスの部分でもあります。

なので、全体的にADL介助量が多い人でも、「＃◯.トイレ動作介助量軽減」というように、具体的に挙げて、なぜそう考えたのかを考察に落とし込むとすっきりすると思います。

⑥目標設定

「目標設定」を書くときのポイントは３つです。

step
1まずはLTGを決める

レポートやレジュメの書き方の関係上、

STG（◯週間）：・・・・・
LTG（◯ヶ月）：・・・・・

と書くので、どうしてもSTGから考えてしまいがちですが、LTGから考えると分かりやすいです。

というのも、STGはLTGに繋がっていたほうが考えが伝わりやすく、まとまったレジュメになります。

例えば

という目標設定だと、「立位保持見守りでできたって食事自力摂取に繋がらなくね？」となってしまいます。

もちろん、立位保持が見守りでできれば身体機能が向上していることが予想つき、食事摂取も自力で出来るようになるかもしれませんが、直接的な結びつきにはなりません。

そのため、上記の例で言うと

のように、直接食事に繋がるSTGを立てるべきだと考えます。

そして、「じゃあ正中位で車椅子保持できない原因はなに？」「何がよくなればLTGを達成出来るの？」という点を、考察で述べるようにしましょう。

step
2問題点に沿った目標設定を行う

これは書き方の問題です。

先ほど例で挙げた正中位を取れない原因が、例えば体幹筋力の低下としましょう。

目標設定に出てるということは、「この人にとって食事自力摂取出来るのが一番望ましく、阻害している重要因子は体幹筋力の低下だ」と考えたわけです。

にも関わらず、

と、挙がってたら「結局一番大事なのはなに？」って突っ込まれてしまう可能性大です。

大半はこのようなつまらない部分が原因で、分かりにくいレジュメになってしまう場合が多いので、自分が一番重要と思う問題点は一番上に記載するようにしましょう。

step
3なぜこの目標達成が望ましいかを考える

目標設定が家族HOPEや本人HOPEから遠ざかってたら、「目標達成できたところでなに？」となってしまいます。

例えば、家族が「車椅子だったとしても介助をしてトイレに行かせてあげたいです」と言っている人に、歩行獲得を目標に進めて意味があるでしょうか？トイレ動作練習と家族指導に時間を割いた方がHOPEに合っていませんか？

また、施設に行くことが決まっていて、車椅子生活で十分安全に生活出来る人に、転倒の危険を犯してでも歩行を獲得させる意味はあるのでしょうか？

「障害を負った＝すべての人が歩行獲得を目指す」ではありません。

患者のバックグラウンドは様々です。

「この患者様にとって本当に達成しなければならない点はどこ？」を考えて、目標設定しましょう。

そして、その考えを「考察」に落とし込むようにしましょう。

⑦治療プログラム

治療プログラムに関しては、今まで行ってきたプログラムを書けばいいだけなので、記載に困ることはないでしょう。

⑧考察

最後に考察です。

学生は「考察が大変…」とよく聞きますが、ここまでレジュメ作ってしまえば、あとはシンプルに分かりやすく自分の考えを書けばいいだけです。

中には、起承転結とか、A→B→A法とか難しい方法を述べている人もいますが、そんな小説家でもないし無理だろ！と私は思います。

上手に、そしてスムーズに考察を書くコツは、「多くの記載例に目を通す」ことです。

当サイトでは、７０例以上のレポート・レジュメの作成例を紹介しています。

疾患別・目的別などでカテゴリーしているので、あなたが担当している患者に近い作成例をぜひ参考にしてみてください。

記載例のまとめは、このページ最後に載せています。

⑨謝辞

最後の締めとして、「謝辞」を記載することがあります。

義務ではないのですが、あなたを評価するバイザーも同じ人間です。

謝辞を送られて気を悪くする人はいないでしょう。

テンプレートでも構いませんので、記載しておくと良いでしょう。

ちなみに、文字数が限られているレジュメでは省いても良いと考えます。

レポート・レジュメの作成例【７０例以上】まとめ

ここまで、レポート・レジュメの書き方をレクチャーしてきましたが、理解するのに一番手っ取り早い方法は、記載例をできるだけ多く見ることです。

実際のレポート・レジュメを見れば、自然と書き方が分かるようになります。

ぜひ、参考にして、できるだけ楽に実習を乗り切ってくださいね。

デイリーノートの書き方・作成例

実習では、「デイリーノート」の作成も必要になります。

詳細はコチラの記事（【実習】デイリーノートの書き方と作成例【理学療法・作業療法】）を参考にしてみてください。

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